HOTĂRÎREA GUVERNULUI REPUBLICII MOLDOVA
               despre aprobarea Regulamentului privind
              modul de cercetare a accidentelor de muncă

                        Nr.706  din  05.06.2002

        Monitorul Oficial al R.Moldova nr.74/800 din 11.06.2002

                                * * *
    Abrogat: 01.03.2006
    Hotărîrea Guvernului nr.1361 din 22.12.2005

    Guvernul Republicii Moldova HOTĂRĂŞTE:
    1. Se aprobă  şi se pune în aplicare de la 1 iulie 2002 Regulamentul
privind modul de cercetare a accidentelor de muncă (se anexează).
    2. Din data punerii  în aplicare a regulamentului indicat la punctul
1 al prezentei hotărîri, se abrogă:
    Hotărîrea Guvernului  Republicii Moldova nr. 380 din 23 aprilie 1997
"Pentru   aprobarea   Regulamentului  privind  modul  de   cercetare   a
accidentelor  de muncă " (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 1997,
nr. 31-32, art. 377);
    punctul 1 al  anexei nr.3 la Hotărîrea Guvernului Republicii Moldova
nr.1481   din   27   decembrie  2001  "Cu   privire   la   reorganizarea
Inspectoratului  de  Stat  pentru Protecţia Muncii pe  lîngă  Ministerul
Muncii  şi Protecţiei Sociale" (Monitorul Oficial al Republicii Moldova,
2002, nr. 9-10, art.61).

    PRIM-MINISTRU
    AL REPUBLICII MOLDOVA                           Vasile TARLEV

    Contrasemnată:
    Ministrul muncii şi protecţiei sociale          Valerian Revenco
    Ministrul justiţiei                             Ion Morei

    Chişinău, 5 iunie 2002.
    Nr. 706.

                                                    Aprobat
                                        prin Hotărîrea Guvernului
                                        Republicii Moldova nr. 706
                                        din 5 iunie 2002

                              REGULAMENT
          privind modul de cercetare a accidentelor de muncă

                        I. Dispoziţii generale

    1. Prezentul  Regulament stabileşte modalitatea unică de cercetare a
accidentelor   de  muncă  şi  este  executoriu  pentru  întreprinderile,
instituţiile  şi  organizaţiile  cu orice tip de  proprietate  şi  formă
juridică de organizare, care folosesc munca salariată.
    2. Prin accident  de  muncă  se înţelege evenimentul care  a  produs
vătămarea  violentă a organismului salariatului (leziune, electrocutare,
arsură,  degerare,  asfixiere, intoxicaţie acută profesională  etc.)  ca
urmare a acţiunii unui factor de risc propriu unui element al sistemului
de  muncă,  provocînd  pierderea temporară a capacităţii  de  muncă  sau
invaliditatea ori decesul salariatului, survenit în timpul:
    a) îndeplinirii sarcinii de muncă sau îndatoririlor de serviciu;
    b) înainte de începerea sau după încetarea lucrului, cînd salariatul
se  deplasează,  în timp util pentru aceasta, de la intrarea în  incinta
întreprinderii,  instituţiei,  organizaţiei  pînă la locul de  muncă  şi
invers,  îşi schimbă îmbrăcămintea personală, echipamentul individual de
protecţie  şi  de  lucru şi invers, preia sau predă locul  de  muncă  şi
mijloacele de producţie;
    c) pauzelor stabilite,   cînd  salariatul  se  află  pe   teritoriul
întreprinderii,  instituţiei,  organizaţiei sau la locul său  de  muncă,
precum  şi  în  timpul frecventării  încăperilor  sanitaro-igienice  sau
auxiliare;
    d) deplasării  de  la  domiciliu la lucru şi invers  cu  transportul
oferit  de  întreprindere, instituţie, organizaţie, precum şi în  timpul
îmbarcării sau debarcării din acest mijloc de transport;
    e) deplasării de la întreprinderea, instituţia, organizaţia, la care
este  încadrat  salariatul,  pînă la locul de muncă organizat  în  afara
teritoriului  întreprinderii,  instituţiei, organizaţiei sau pînă  la  o
altă întreprindere, instituţie, organizaţie, sau pînă în altă localitate
şi invers, pentru îndeplinirea unei sarcini de muncă sau a îndatoririlor
de  serviciu,  în timpul util pentru aceasta şi pe traseul  obişnuit  al
deplasării,  indiferent de modul de deplasare sau mijlocul de  transport
utilizat;
    f) acţiunii întreprinse din proprie iniţiativă pentru prevenirea sau
înlăturarea  unui  pericol sau pentru salvarea altui salariat de  la  un
pericol în împrejurările specificate la literele a) - e) ale prezentului
punct.
    3. Evenimentul  care  a  produs vătămarea  violentă  a  organismului
salariatului,  chiar  dacă  a survenit în ziua de lucru a  acestuia,  la
locul   de   muncă  sau  pe  teritoriul   întreprinderii,   instituţiei,
organizaţiei,  în  condiţii  neprevăzute  la  punctul  2  din  prezentul
Regulament,  ca urmare a unei activităţi sau fapte ce nu are legătură cu
îndeplinirea  sarcinii  de muncă sau îndatoririlor de  serviciu  (joacă,
încăierare,  automutilare intenţionată, consumarea băuturilor  alcoolice
sau   a  drogurilor,  folosirea  mijloacelor  de  producţie  în  scopuri
personale,  comiterea unui furt din avutul întreprinderii,  instituţiei,
organizaţiei), se consideră accident în afara muncii.
    4. Există următoarele  tipuri de accidente de muncă şi accidente  în
afara muncii (în continuare - accidente):
    a) accident care   produce   incapacitate  temporară  de   muncă   -
evenimentul  ce  a  provocat  pierderea parţială  sau  totală  de  către
salariat  a capacităţii de muncă pentru un interval de timp de cel puţin
o  zi,  cu  caracter reversibil după  terminarea  tratamentului  medical
adecvat, confirmată de instituţia medicală în modul stabilit;
    b) accident grav  -  evenimentul care a provocat vătămarea  gravă  a
organismului  salariatului,  confirmată de instituţia medicală în  modul
stabilit;
    c) accident mortal  - evenimentul care a cauzat, imediat sau după un
anumit  interval  de  timp de la producerea lui,  decesul  salariatului,
confirmat de instituţia de expertiză medico-legală în modul stabilit.
    5. Accidentele se clasifică în:
    a) accident individual,  în  urma  căruia  este  afectat  un  singur
salariat;
    b) accident colectiv,  în urma căruia sînt afectaţi în acelaşi  timp
şi din aceeaşi cauză minimum doi salariaţi.

            II. Comunicarea despre producerea accidentelor

    6. Fiecare accidentat  sau  martor  ocular este  obligat  să  anunţe
imediat  despre  accidentul produs conducătorul său direct  sau  oricare
conducător   superior   al  acestuia,  care  va   comunica   evenimentul
administraţiei întreprinderii, instituţiei, organizaţiei.
    7. Administraţia  întreprinderii, instituţiei, organizaţiei,  aflînd
despre accidentul produs:
    va acorda accidentatului primul ajutor şi, dacă va fi necesar, îl va
transporta  la o instituţie medicală şi va evacua personalul de la locul
accidentului;
    va solicita instituţiei   medicale,  ce  acordă  asistenţă  medicală
accidentatului,  să-i  elibereze  certificatul  medical  cu  privire  la
caracterul  vătămării violente a organismului acestuia, iar  instituţiei
de  expertiză  medico-legală  - încheierea  expertizei  asupra  cauzelor
decesului accidentatului;
    va menţine neschimbată   situaţia   reală,   în  care   s-a   produs
accidentul,  pînă  la  primirea acordului  persoanelor  care  efectuează
cercetarea, cu excepţia cazurilor în care menţinerea acestei situaţii ar
provoca  alte  accidente  ori  ar periclita viaţa  sau  sănătatea  altor
persoane.  În  cazul în care se impune modificarea situaţiei  reale,  în
care  s-a  produs  accidentul,  se vor face  fotografii  şi  scheme  ale
locului, unde s-a produs accidentul, se vor aduna probe materiale ce pot
furniza  informaţii  despre  accidentul  produs,  pentru  a  fi  predate
persoanelor care efectuează cercetarea.
    8. Dacă printre   accidentaţi   se  vor  afla  salariaţi  ai   altor
întreprinderi,  instituţii,  organizaţii din ţară sau  din  străinătate,
administraţia   întreprinderii,  instituţiei,  organizaţiei  în care s-a
produs  accidentul  va  comunica imediat despre  aceasta  administraţiei
întreprinderilor, instituţiilor, organizaţiilor respective.
    9. În cazul accidentelor    grave    sau   mortale,    administraţia
întreprinderii,  instituţiei,  organizaţiei va comunica  imediat  despre
producerea acestor evenimente (prin telefon sau prin orice alte mijloace
de comunicare):
    Inspecţiei Muncii;
    inspectoratului teritorial de muncă;
    procuraturii teritoriale sau specializate;
    organizaţiei ierarhic superioare;
    centrului sindical respectiv;
    organelor pentru   supravegherea   tehnică  sau   energetică,   dacă
accidentele  s-au  produs  la obiectivele supuse  supravegherii  acestor
organe;
    reprezentanţei   diplomatice  a  ţării,  cetăţenia  căreia  o   avea
accidentatul   (în  cazul  accidentului  mortal  al  salariatului   unei
întreprinderi,  instituţii,  organizaţii  din  străinătate,  detaşat  în
interes  de  serviciu  la o întreprindere, instituţie,  organizaţie  din
Republica Moldova) .
    10. Comunicarea  despre producerea accidentelor grave sau mortale va
cuprinde următoarele date:
    denumirea şi adresa întreprinderii, instituţiei, organizaţiei;
    numele, prenumele, vîrsta şi profesia accidentatului;
    data şi ora producerii accidentului;
    locul şi circumstanţele în care s-a produs accidentul;
    caracterul vătămării violente a organismului accidentatului;
    numele şi funcţia persoanei care a transmis comunicarea.

                     III. Cercetarea accidentelor

    11. Scopul cercetării   accidentelor  de  muncă  este   determinarea
circumstanţelor,  cauzelor  şi încălcărilor actelor normative  şi  altor
reglementări  ce  au condus la accidentarea salariaţilor  şi  elaborarea
măsurilor corespunzătoare de prevenire a unor asemenea evenimente.
    12. Prin cercetarea   accidentelor  survenite  în  afara  muncii  se
determină doar împrejurările în care s-au produs aceste evenimente.
    13. Pentru cercetarea  unui  accident, în termen de cel mult 24  ore
din  momentul primirii comunicării despre acest eveniment,  conducătorul
întreprinderii,  instituţiei,  organizaţiei va desemna  prin  dispoziţie
scrisă  o  comisie de cercetare în număr de cel puţin trei persoane,  în
componenţa  căreia  vor  intra conducătorul  serviciului  (specialistul)
pentru  protecţia  muncii şi cîte un reprezentant  (împuternicit  pentru
protecţia   muncii)   al  administraţiei  întreprinderii,   instituţiei,
organizaţiei respective şi al sindicatului (salariaţilor).
    14. Dacă accidentatul   sau   martorii  oculari  nu   au   comunicat
administraţiei  pînă  la  sfîrşitul  zilei de  muncă  despre  producerea
accidentului  sau  dacă  pierderea  capacităţii de muncă  în  urma  unui
accident  a  survenit  după  terminarea zilei de  muncă,  în  acest  caz
accidentul  va  fi cercetat la cererea accidentatului sau a  persoanelor
care îi reprezintă interesele.
    15. Accidentul    suportat   de   salariatul   unei   întreprinderi,
instituţii,  organizaţii  în timpul îndeplinirii sarcinii de  muncă  sau
îndatoririlor   de   serviciu  la  o  altă  întreprindere,   instituţie,
organizaţie va fi cercetat de către comisia întreprinderii, instituţiei,
organizaţiei,   la   care   s-a  produs  accidentul,   cu   participarea
reprezentantului  întreprinderii,  instituţiei, organizaţiei,  al  cărui
salariat este sau a fost accidentatul.
    Un exemplar al dosarului de cercetare va fi expediat întreprinderii,
instituţiei,   organizaţiei,   al  cărei  salariat  este  sau   a   fost
accidentatul.
    16. Accidentul    suportat   de   salariatul   unei   întreprinderi,
instituţii, organizaţii, care efectuează lucrări pe un sector repartizat
acesteia  de  o  altă  întreprindere,  instituţie,  organizaţie,  va  fi
cercetat   de  comisia  întreprinderii,  instituţiei,  organizaţiei   ce
efectuează lucrările.
    17. La cercetarea    accidentelor    au   dreptul    să    participe
reprezentanţii   organizaţiilor  ierarhic  superioare  şi  ai  centrelor
sindicale   şi   să   asiste  persoanele  care   reprezintă   interesele
accidentaţilor sau ale familiilor acestora.
    18. La cercetarea accidentelor, care s-au produs la obiectele supuse
controlului  organelor  pentru supravegherea tehnică sau energetică,  au
dreptul să participe şi reprezentanţii acestor organe.
    19. Fiecare participant  la cercetarea unui accident are dreptul  să
întocmească   o  declaraţie,  în  care  îşi  va  expune  opinia  privind
circumstanţele,  cauzele  şi  încălcările  actelor  normative  şi  altor
reglementări  ce au condus la producerea acestui eveniment şi va  indica
măsurile   corespunzătoare  de  prevenire  a  unui  asemenea  eveniment.
Declaraţia  va  fi expediată întreprinderii,  instituţiei,  organizaţiei
respective pentru a fi inclusă în dosarul de cercetare.
    20. În cazul  accidentelor  mortale,  Inspecţia  Muncii  va  desemna
inspectorii  de muncă, ce vor efectua cercetarea evenimentelor fără a se
preta influenţelor de orice fel.
    21. Inspecţia  Muncii are dreptul să efectueze cercetarea şi a altor
tipuri de accidente.
    22. Persoanele desemnate să cerceteze accidentele au dreptul să pună
întrebări  şi să ia declaraţii de la orice salariat, să examineze  orice
documente ale întreprinderii, instituţiei, organizaţiei, necesare pentru
identificarea circumstanţelor şi cauzelor producerii accidentelor, şi să
ceară  administraţiei întreprinderii, instituţiei, organizaţiei în cauză
efectuarea expertizei tehnice a mijloacelor de producţie.
    23. La cererea     administraţiei    întreprinderii,    instituţiei,
organizaţiei  sau  a  inspectorului  de muncă,  sau  a  reprezentantului
centrului  sindical respectiv instituţia medicală, care acordă asistenţă
accidentatului,  îi  va  elibera  certificatul  medical  cu  privire  la
caracterul vătămării violente a organismului acestuia, iar instituţia de
expertiză   medico-legală   -  încheierea  expertizei  asupra   cauzelor
decesului accidentatului.
    24. Dacă evenimentul  cercetat s-a produs în timpul unui accident de
circulaţie,   la  cererea  administraţiei  întreprinderii,  instituţiei,
organizaţiei  sau  a  inspectorului  de muncă,  sau  a  reprezentantului
centrului sindical respectiv organul abilitat al Ministerului Afacerilor
Interne  îi va elibera copiile autentificate ale documentelor cercetării
accidentului de circulaţie.
    25. După finalizarea  cercetării evenimentului respectiv, în  termen
de  cel  mult  cinci zile din data obţinerii documentelor  şi  dovezilor
necesare inspectorul de muncă îşi va expune concluziile într-un aviz.
    26. Inspectorul  de muncă va expedia cîte un exemplar al avizului cu
documentele,   în  baza  cărora  a  fost  întocmit,  Inspecţiei  Muncii,
procuraturii,  inspectoratului  teritorial de muncă  şi  întreprinderii,
instituţiei, organizaţiei respective.
    Un exemplar al   avizului  va  fi  expediat  casei  teritoriale   de
asigurări sociale.
    Dacă evenimentul   cercetat   s-a   produs  la   un   obiect   supus
supravegherii  organelor  pentru supravegherea tehnică  sau  energetică,
inspectorul  de muncă va înainta cîte un exemplar al avizului şi acestor
organe.
    27. După finalizarea  cercetării  evenimentului  respectiv,  comisia
întreprinderii,  instituţiei,  organizaţiei va întocmi în termen de  cel
mult  cinci zile din data obţinerii documentelor şi dovezilor  necesare,
procesul-verbal  privind accidentul de muncă sau procesul-verbal privind
accidentul  în  afara muncii (conform anexei nr. 1 sau anexei nr.  2  la
prezentul Regulament) şi va perfecta dosarul de cercetare.
    28. Dosarul de cercetare a accidentului va cuprinde:
    a) avizul inspectorului de muncă (după caz);
    b) procesul-verbal  privind accidentul de muncă sau  procesul-verbal
privind  accidentul  în  afara muncii (în cazul  accidentelor  colective
procesul-verbal se va întocmi pentru fiecare accidentat);
    c) declaraţiile  participanţilor  la cercetarea  accidentului  (după
caz);
    d) declaraţiile accidentaţilor (dacă va fi posibil);
    e) declaraţiile persoanelor care au obligaţia să asigure măsurile de
protecţie a muncii la locul de muncă unde s-a produs accidentul;
    f) declaraţiile martorilor oculari;
    g) fotografii şi scheme ale locului unde s-a produs accidentul;
    h) alte acte    şi    documente   necesare    pentru    clarificarea
circumstanţelor şi cauzelor ce au condus la producerea accidentului;
    i) încheierea expertizei tehnice (dacă este necesară);
    j) certificatul  medical cu privire la caracterul vătămării violente
a organismului accidentatului;
    k) încheierea  expertizei  medico-legale privind  cauzele  decesului
accidentatului (în cazul accidentelor mortale).
    29. Accidentele   produse   în   sistemul   Ministerului   Apărării,
Ministerului   Afacerilor   Interne,   Serviciului  de   Informaţii   şi
Securitate,  Serviciului  de Protecţie şi Pază de Stat,  Departamentului
Situaţii   Excepţionale,   Departamentului  Trupelor  de  Grăniceri   şi
Departamentului  Instituţiilor Penitenciare al Ministerului Justiţiei se
vor cerceta de către serviciile de specialitate ale acestora.

                        IV. Dispoziţii finale

    30. Accidentele  se  înregistrează  şi se ţin în evidenţă  de  către
întreprinderile,  instituţiile, organizaţiile, ale căror salariaţi  sînt
sau au fost accidentaţii.
    31. Accidentele  de  muncă  se înregistrează şi se ţin  în  evidenţă
separat de accidentele survenite în afara muncii.
    32. La cererea  accidentatului  sau  a  persoanei,  care  reprezintă
interesele familiei acestuia, şi a organelor interesate, întreprinderea,
instituţia,  organizaţia  îi va expedia în termen de cel mult trei  zile
din  data  adresării  copia autentificată  a  procesului-verbal  privind
accidentul  de  muncă sau copia procesului-verbal privind accidentul  în
afara muncii.
    33. Atunci cînd   întreprinderea,  instituţia,  organizaţia   refuză
întocmirea   procesului-verbal   privind  accidentul  de  muncă  sau   a
procesului-verbal  privind accidentul în afara muncii, precum şi  atunci
cînd  accidentatul sau persoana care îi reprezintă interesele nu este de
acord cu conţinutul procesului-verbal privind accidentul de muncă sau al
procesului-verbal  privind  accidentul în afara muncii, litigiul  se  va
soluţiona  în  conformitate  cu legislaţia referitoare  la  soluţionarea
litigiilor individuale de muncă.
    34. Dosarele  cercetării accidentelor se păstrează la întreprindere,
instituţie,  organizaţie timp de 50 de ani, iar la organele interesate -
după necesităţi.
    În cazul lichidării  întreprinderii,  instituţiei, organizaţiei  sau
cînd  nu  se  asigură  integritatea  documentelor,  dosarele  cercetării
accidentelor se vor transmite spre păstrare arhivelor de stat.
    35. Cheltuielile  aferente  cercetării accidentelor, perfectării  şi
expedierii dosarelor cercetării le suportă întreprinderile, instituţiile
şi organizaţiile în cauză.

                                            Anexa nr.1
                                la Regulamentul privind modul de 
                                cercetare a accidentelor de muncă

                                              APROB
                                Conducătorul întreprinderii,
                                instituţiei, organizaţiei
                                _____________________________________
                                (semnătura şi descifrarea semnăturii)
                                "____"_________________ 200____

                                              L.Ş.

                        PROCES-VERBAL nr.____
                     privind accidentul de muncă

    1. Denumirea întreprinderii, instituţiei, organizaţiei în  care s-a
       produs accidentul ______________________________________________
  1.1. Adresa întreprinderii, instituţiei, organizaţiei _______________
  1.2. Activitatea economică __________________________________________
  1.3. Forma de proprietate ___________________________________________
  1.4. Secţia, sectorul, locul unde s-a produs accidentul _____________
    2. Denumirea  întreprinderii,  instituţiei, organizaţiei  al  cărei
       salariat este sau a fost accidentatul __________________________
  2.1. Adresa întreprinderii, instituţiei, organizaţiei _______________
    3. Datele de identificare a accidentatului:
  3.1. Numele, prenumele ______________________________________________
  3.2. Adresa domiciliului ____________________________________________
  3.3. Sexul __________________________________________________________
  3.4. Vîrsta (ani compleţi) __________________________________________
  3.5. Funcţia, profesia ______________________________________________
  3.6. Vechimea  în muncă  în  funcţia, profesia  exercitată  în timpul
       accidentării ___________________________________________________
  3.7. Instruirea în materie de protecţia a muncii:
3.7.1. Cursuri de lecţii: volum ore ______ data finalizării ___________
3.7.2. Instructajul  de protecţie  a  muncii  la  locul  de  muncă  sau 
       periodic (data) ________________________________________________
  3.8. Examenul medical:
3.8.1. Examenul medical la încadrarea în muncă (data) _________________
3.8.2. Examenul medical periodic (data) _______________________________
    4. Data şi ora producerii accidentului ____________________________
    5. Tipul accidentului _____________________________________________
    6. Descrierea  detaliată  a  circumstanţelor  în  care  s-a  produs
       accidentul _____________________________________________________ 
       ________________________________________________________________ 
       ________________________________________________________________ 
       ________________________________________________________________ 
       ________________________________________________________________ 
  6.1. Clasificarea circumstanţei _____________________________________
  6.2. Diagnosticul vătămării organismului salariatului _______________
       ________________________________________________________________ 
          (conform certificatului eliberat de instituţia medicală)
    7. Cauzele producerii accidentului ________________________________
       ________________________________________________________________ 
       ________________________________________________________________ 
       ________________________________________________________________ 
       ________________________________________________________________ 
    8. Încălcările actelor normative şi altor reglementări ce au condus
       la producerea accidentului şi persoanele care le-au comis ______
       ________________________________________________________________
    9. Măsuri de prevenire a unor accidente similare:
-----------------------------------------------------------------------
Nr.|                             | Termenul de |Responsabili|  Note 
d/o|     Denumirea măsurilor     |  realizare  |de realizare| privind
   |                             |             |            |realizarea
---+-----------------------------+-------------+------------+----------
---+-----------------------------+-------------+------------+----------
---+-----------------------------+-------------+------------+----------
---+-----------------------------+-------------+------------+----------
-----------------------------------------------------------------------

    Procesul-verbal a fost întocmit la "__"________ 200 __ de către:
    ________________ _____________________________ _________________
       (funcţia)        (numele şi prenumele)         (semnătura)
    ________________ _____________________________ _________________
    ________________ _____________________________ _________________
    ________________ _____________________________ _________________
    ________________ _____________________________ _________________
    La cercetare au asistat: 
    __________________________________________     _________________ 
    (numele şi prenumele, adresa domiciliului)         (semnătura)
    __________________________________________     _________________ 


                                            Anexa nr.2
                                la Regulamentul privind modul de 
                                cercetare a accidentelor de muncă

                                              APROB
                                Conducătorul întreprinderii,
                                instituţiei, organizaţiei
                                _____________________________________
                                (semnătura şi descifrarea semnăturii)
                                "____"_________________ 200____

                                              L.Ş.

                        PROCES-VERBAL nr.____
                 privind accidentul în afara  muncii

    1. Denumirea întreprinderii, instituţiei, organizaţiei în  care s-a
       produs accidentul ______________________________________________
  1.1. Adresa întreprinderii, instituţiei, organizaţiei _______________
  1.2. Activitatea economică __________________________________________
  1.3. Forma de proprietate ___________________________________________
  1.4. Secţia, sectorul, locul unde s-a produs accidentul _____________
    2. Denumirea  întreprinderii,  instituţiei, organizaţiei, al  cărei
       salariat este sau a fost accidentatul __________________________
  2.1. Adresa întreprinderii, instituţiei, organizaţiei _______________
    3. Datele de identificare a accidentatului:
  3.1. Numele, prenumele ______________________________________________
  3.2. Adresa domiciliului ____________________________________________
  3.3. Sexul __________________________________________________________
  3.4. Vîrsta (ani compleţi) __________________________________________
  3.5. Funcţia, profesia ______________________________________________
    4. Data şi ora producerii accidentului ____________________________
    5. Tipul accidentului _____________________________________________
    6. Descrierea  detaliată  a  circumstanţelor  în  care  s-a  produs
       accidentul _____________________________________________________ 
       ________________________________________________________________ 
       ________________________________________________________________ 
       ________________________________________________________________ 
       ________________________________________________________________ 
  6.1. Diagnosticul privind vătămarea organismului salariatului _______  
      ________________________________________________________________ 
          (conform certificatului eliberat de instituţia medicală)

    Procesul-verbal a fost întocmit la "__"________ 200 __ de către:
    ________________ _____________________________ _________________
       (funcţia)        (numele şi prenumele)         (semnătura)
    ________________ _____________________________ _________________
    ________________ _____________________________ _________________
    ________________ _____________________________ _________________
    ________________ _____________________________ _________________
    La cercetare au asistat: 
    __________________________________________     _________________ 
    (numele şi prenumele, adresa domiciliului)         (semnătura)
    __________________________________________     _________________