Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Ordin despre aprobarea unor formulare tipizate
Nr.61-A din 08.04.2005
Monitorul Oficial al R.Moldova nr.89-91/307 din 01.07.2005
* * *
Conform art.10 alin.2 lit.e) din Legea cu privire la asigurarea
obligatorie de asistenţă medicală nr.1585-XIII din 27.02.1998, art.24 şi
art.27 din Legea cu privire la mărimea, modul şi termenele de achitare a
primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală nr.1593-XV din
26.12.2002, cu modificările şi completările ulterioare,
ORDON:
I. Se aprobă:
- modelul formularului nr.2-03/1 "Lista de evidenţă nominală a
persoanelor asigurate angajate" precum şi instrucţiunea respectivă de
completare (se anexează);
- modelul formularului nr.2-15/f "Fişa contribuabilului
(întreprinderii, instituţiei, organizaţiei)" (se anexează);
II. Se pune în seama vicedirectorului CNAM, dl Vasile Pascal,
controlul asupra informării şi executării de către agenţiile teritoriale
a prezentului Ordin.
DIRECTORUL GENERAL
AL COMPANIEI NAŢIONALE
DE ASIGURĂRI ÎN MEDICINĂ Gheorghe RUSSU
Chişinău, 8 aprilie 2005.
Nr.61-A.
Formular 2-03/1
Формуляр 2-03/1
APROBAT
Утвержден
prin Ordinul CNAM
приказом НМСК
N __ din/от ____ 2005
LISTA
de evidenţă nominală a persoanelor asigurate angajate
Номинальный список застрахованных работающих лиц
la/в _________________________________________________________
(denumirea (numele) Asiguratului (angajatorului)/
название(имя) Страхователя (работодателя)
---------------------------------------------------------------------------
Nr. | Numele, | Numărul | Data | Sex |Domici-|Catego- | Data | Seria
d/o/|prenumele | de |naşte-|(М/F)/| liul/ | ria |angajă-| şi nr.
N |persoanei |identifi-| rii/ | Пол | Место |persoa- | rii, |poliţei de
n/n |asigurate,| care de |Дата и|(М/Ж) |житель-|nei (1- |conce- |asigurare
|angajate | stat al | год | | ства |angajat,|dierii |eliberată
|la locul |persoanei|рожде-| | |2 - con-| sau |angajatu-
|de muncă | fizice | ния | | |cediat, |decesu-|lui sau
|de bază/ | (IDNP)/ | | | |3 - de- | lui/ |returnată/
|Фамилия, |Идентифи-| | | |cedat)/ | Дата | Серия и
| имя |кационный| | | |Катего- |приема | номер
|застрахо- | номер | | | | рия | на |страхового
| ванного |застрахо-| | | |застра- |работу,| полиса
| лица, | ванного | | | |хованно-|увольне|выданного
| нанятого | лица | | | |го лица |ния или|работающе-
|на основ- | | | | |(1- на- |смерти |му лицу
|ной работе| | | | | нятый, | |или воз-
| | | | | |2-уволен| |вращенное
| | | | | |ный, 3- | |
| | | | | |умерший)| |
----|----------|---------|------|------|-------|--------|-------|----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9
---------------------------------------------------------------------------
Asiguratul (angajatorul) a primit de la Asigurător ________________
poliţe de asigurare şi a predat _______________ poliţe de asigurare cu
seria şi numerele indicate mai SUS./
Cтрахователь (работодатель) принял от Страховищика ________________
страховые полюса и возвратил ________________ страховые полиса с серией
и номерами указанные выше.
Asiguratul (angajatorul) se obligă să înmîneze poliţele de asigurare
primite în termen de 5 zile fiecărei persoane asigurate, cerînd ca
aceasta să semneze la rubrica respectivă de pe poliţă./
Страхователь (работодатель) обязуется вручать полученные страховые
полюса в течение 5 дней каждому застрахованному лицу, требуя чтобы оно
расписалась в соответствующей рубрике полиса.
_____ _______________ 200_
Asiguratul _______________ Asigurătorul
Страхователь Страховщик
L.Ş. L.Ş.
M.П. М.П.
INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE
a formularului 2-03/1 "Lista de evidenţă nominală
a persoanelor asigurate angajate"
1. "Lista de evidenţă nominală a persoanelor asigurate angajate"
(formular 2-03/1) (în continuare - Lista) se completează de fiecare
Asigurat (angajator) - autoritate publică centrală sau locală,
întreprindere, instituţie, organizaţie, indiferent de tipul de
proprietate şi forma juridică de organizare, persoană fizică care
utilizează munca salariată - pentru persoanele angajate la locul de
muncă de bază (cu carnet de muncă). Lista se prezintă la momentul
înregistrării ca plătitor la agenţia teritorială a CNAM sau în cazul
survenirii modificărilor în lista persoanelor angajate (noi angajări la
locul de muncă de bază, concedieri, decese).
2. Asiguratul (angajatorul) completează coloanele 1-8, iar la
coloana 9 înscrie seria şi numărul poliţelor de asigurare ale
persoanelor concediate sau decedate, care se anexează la listă şi se
returnează Asigurătorului. Lista se completează citeţ, în limba de stat,
se semnează, se ştampilează de persoana responsabilă a Asiguratului şi
se prezintă Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină (agenţiei
teritoriale) la înregistrarea iniţială sau în termen de pînă la 15 zile
din momentul survenirii modificărilor.
3. În baza Listei prezentate, Compania Naţională de Asigurări în
Medicină (agenţia teritorială) completează poliţele de asigurare pentru
persoanele angajate la locul de muncă de bază (cu carnet de muncă) şi
notează seria şi numărul acestor poliţe în coloana 9.
4. Poliţele se eliberează Asiguratului de către agenţia teritorială
a CNAM, înscriind numărul poliţelor de asigurare eliberate sau returnate
de către Asigurat la rubrica de predare-primire din Listă. Lista se
semnează de către Asigurat şi Asigurator în urma căreia se aplică
ştampila rotundă.
5. La completarea formularului 2-03/1 se vor respecta următoarele
condiţii:
Denumirea, numele Asiguratului (angajatorului) - se indică denumirea
completă a autorităţii publice centrale sau locale, întreprinderii,
instituţiei, organizaţiei, indiferent de tipul de proprietate şi forma
juridică de organizare, conform actelor de constituire, notarului
privat, avocatului sau persoanei fizice, care este angajator pentru
persoanele indicate în Listă;
Coloana 1 - se indică numărul de ordine al înscrierii din Listă;
Coloana 2 - se introduce numele şi prenumele deplin al persoanei
angajate la locul de muncă de bază (cu carnet de muncă), conform actelor
ei de identitate;
Coloana 3 - se înscrie codul IDNP al persoanei fizice din actul de
identitate (13 cifre) atribuit de oficiile Departamentului Tehnologii
Informaţionale;
Coloana 4 - conţine ziua, luna şi anul naşterii persoanei în forma
ZZ.LL.AAAA;
Coloana 5 - se indică sexul persoanei nominalizate în Listă (M -
masculin, F - feminin);
Coloana 6 - se indică domiciliul (viza de reşedinţă) din buletinul
de identitate sau paşaportul de tip sovietic;
Coloana 7 - se indică categoria persoanei indicate în Listă: 1 -
angajată, 2 - concediată, 3 - decedată;
Coloana 8 - se indică data angajării, concedierii sau decesului,
corespunzător informaţiei din coloana 7, în forma ZZ.LL.AAAA;
Coloana 9 - se indică de angajator - seria şi numărul poliţelor de
asigurare ale persoanelor concediate sau decedate, iar de Asigurător -
seria şi numărul poliţelor eliberate persoanelor angajate la locul de
muncă de bază.
Formular 2-15/f
Формуляр 2-15/f
APROBAT
Утвержден
prin Ordinul CNAM
приказом НМСК
N __ din/от _____ 2005
FIŞA CONTRIBUABILULUI
(întreprinderii, instituţiei, organizaţiei)
КАРТОЧКА ПЛАТЕЛЬЩИКА
(предприятия, учреждения, организации)
Codul IDNO/Код IDNO |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr. de înregistrare/|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Data înregistrării/|_|_|_|_|_|_|_|_|_| la/в _______________
Регистрационный номер Дата регистрации (denumirea organului)
Codul fiscal/ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Codul CUIIO/ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Codul CUATM/ |_|_|_|
Фискальный код Код CUIIO Код CUATM
Denumirea contribuabilului (completă) ____________________________
Наименование плательщика (полное)
Denumirea abreviată ______________________________________________
Сокращенное наименование
Adresa juridică/Адрес юридический
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Index |_|_|_|_|_|_|_| Oraşul, satul/ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Индекс Город, село
Primăria/ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Примэрия
Raionul (Sectorul)/ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Район (сектор)
Municipiul/ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Муниципий
Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nr. casei |_|_|_| Bloc |_|_|_|_| Apartament |_|_|_|_|_|
Улица N дома Корпус Квартира
Tel.: Anticamera/ |_|_|_|_|_|_| Contabilitate/|_|_|_|_|_|_| SC/ОК |_|_|_|_|_|_|
Приемная Бухгалтерия
Fax/Факс |_|_|_|_|_|_| E-mail: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Datele bancare/Банковские данные
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cont de decontare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Cod bancar |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Расчетный счет Код банка
Denumirea băncii/Наименование банка |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cont de decontare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Cod bancar |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Расчетный счет Код банка
Denumirea băncii/Наименование банка |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Forma de proprietate (CFP) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Cod |_|_|_|_|_|
Форма собственности Код
Forma organizatorico-juridică (CFOJ) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Cod |_|_|_|_|_|
Организационно-правовая форма Код
NPP conducătorului |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Semnătura conducătorului ____________
ФИО руководителя Подпись руководителя
NPP contabilului |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Semnătura contabilului ________
ФИО бухгалтера Подпись бухгалтера
Data completării/Дата заполнения |_|_|_|_|_|_|_|_|
L.Ş. / М.П.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Număr de înregistrare la CNAM |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Data şi semnătura responsabilului CNAM ________
Номер регистрации в НМСК Дата и подпись ответсвтенного НМСК
----------------------------------------------------------------------------------------------------------